Опросный лист Призывника
Пожалуйста, на все вопросы отвечайте максимально подробно
Ваше ФИО
Ваш телефон
Дата рождения
Рост
Вес
Общее самочувствие:(выберите нужное)
Инфекционные заболевания:
Травмы (какие, когда):
Операции (какие, когда):
Заболевания глаз (выберите нужное):
Заболевания уха и сосцевидного отростка (выберите нужное):
Дыхательная система
Дыхание через нос
Выделения из носа:
Нарушение обоняния
Кашель:
Время и условия появления кашля:
Мокрота:
Одышка
Зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов:
При наличии удушья описывается его характер:
Боли в грудной клетке
Аллергия: (указать на что, когда)
Сердечно-сосудистая система(нужное подчеркнуть) :
Ощущение перебоев сердца и сердцебиений:
Условия появления
Чем сопровождается сердцебиение
Отеки:
Преимущественная локализация
Время и условия их появления
Признаки недостаточности периферического кровообращения:
Система пищеварения
Аппетит
Насыщаемость
Наличие жажды и сухости во рту
Отклонения жевательной функции
Наличие неприятного вкуса во рту и неприятного запаха изо рта, нарушение вкуса
Глотание, прохождение пищи по пищеводу
Диспепсические проявления
Боли в животе и их локализация:
Длительность
Характер боли
Связь боли с приемом пищи и характером пищи
Не сопровождается ли боль в животе
Характер стула:
Цвет кала:
Система мочеотделения
Характер мочеиспусканий:
Прозрачность и цвет мочи:
Боли в пояснице:
Появление во время болей позывов на мочеиспускание
Опорно-двигательный аппарат
Боли в суставах, костях конечностей
Наличие утренней скованности в суставах
Нарушение подвижности суставов
Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры
Боли и затруднение движений в позвоночнике
Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды
Имеется ли уменьшение мышечной силы
Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног
Эндокринная система
Изменение массы тела:
Появление изменений со стороны кожи
Изменения волосяного покрова
Нервная система:
Головные боли
Чем сопровождается
Нарушений походки, памяти
Настроение
Потеря сознания, эпилептические приступы
Категория годности при первичной постановки на военный учет
Имеется ли отсрочка: