Опросный лист
Призывника
Пожалуйста, на все вопросы отвечайте максимально подробно
Ваше ФИО
Ваш телефон
Дата рождения
Рост
Вес
Общее самочувствие:(выберите нужное)
слабость, недомогание,
быстрая утомляемость,
снижение работоспособности,
потливость (преимущественно днем или ночью),
зябкость, повышение температуры тела, ознобы, потоотделение.
наличие кожного зуда и высыпаний на теле и слизистых
Инфекционные заболевания:
Травмы (какие, когда):
Операции (какие, когда):
Заболевания глаз (выберите нужное):
снижение зрения
утомляемость
покраснение
Заболевания уха и сосцевидного отростка (выберите нужное):
понижение слуха,
воспалительные болезни хронические/острые
травмы
Дыхательная система
Дыхание через нос
свободное
затрудненное
Выделения из носа:
обильные
необильные
носовые кровотечения
Нарушение обоняния
Да
Нет
Кашель:
постоянный
периодический
приступообразный
Время и условия появления кашля:
утром
вечером
ночью
в связи с определенным положением тела
при глубоком вдохе
при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды сухой
с выделением мокроты
Мокрота:
слизистая
слизисто-гнойная
гнойная
кровохарканье
легочное кровотечение (прожилки крови в мокроте или выделение чистой)
Одышка
постоянная
приступообразная
в покое
при нагрузке
Зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов:
При наличии удушья описывается его характер:
Боли в грудной клетке
тупые
острые
ноющие
колющие
Аллергия: (указать на что, когда)
Сердечно-сосудистая система
(нужное подчеркнуть)
:
Ощущение перебоев сердца и сердцебиений:
постоянно
приступами
Условия появления
Чем сопровождается сердцебиение
одышкой
болями в области сердца
Отеки:
постоянные
периодические
Преимущественная локализация
Время и условия их появления
Признаки недостаточности периферического кровообращения:
наличие болей в икроножных мышцах при ходьбе (синдром перемежающейся хромоты)
ощущения «мертвого пальца»
Система пищеварения
Аппетит
хороший
пониженный
удовлетворительный
извращенный
Насыщаемость
нормальная
быстрая
постоянное ощущение голода
Наличие жажды и сухости во рту
Да
Нет
Отклонения жевательной функции
Наличие неприятного вкуса во рту и неприятного запаха изо рта, нарушение вкуса
Глотание, прохождение пищи по пищеводу
не нарушено
болезненное
затрудненное
Диспепсические проявления
тошнота
отрыжка съеденной пищей
изжога
рвота
Боли в животе и их локализация:
эпигастральная (область желудка)
подреберье
подвздошная область
иррадиация в спину
иррадиация в плечо и надплечье
иррадиация в лопатку
иррадиация в паховую область
иррадиация в крестец, ногу
Длительность
постоянная
приступообразная
Характер боли
острая
тупая
ноющая
режущая
в виде нестерпимых жестоких приступов
напоминающая «удар кинжалом»
опоясывающая
ограниченная
разлитая
Связь боли с приемом пищи и характером пищи
Не сопровождается ли боль в животе
Характер стула:
регулярный
нерегулярный
самостоятельный
после лечебных мероприятий (применения слабительных: клизм / лекарств)
Цвет кала:
коричневый
черный (дегтеобразный)
с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними)
Система мочеотделения
Характер мочеиспусканий:
Прозрачность и цвет мочи:
соломенно-желтый
светлый
темный
цвет пива
цвет «мясных помоев»
наличие в моче кровяных сгустков
образовании осадка при стоянии мочи
Боли в пояснице:
острые
тупые
приступообразные
иррадиация в живот по ходу мочеточника
иррадиация в пах и наружные половые органы
иррадиация в ногу
Появление во время болей позывов на мочеиспускание
Да
Нет
Опорно-двигательный аппарат
Боли в суставах, костях конечностей
Наличие утренней скованности в суставах
Нарушение подвижности суставов
тугоподвижность
ограничение амплитуды
полное отсутствие подвижности
Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры
Боли и затруднение движений в позвоночнике
Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды
Имеется ли уменьшение мышечной силы
Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног
Эндокринная система
Изменение массы тела:
Появление изменений со стороны кожи
Изменения волосяного покрова
Нервная система:
Головные боли
Чем сопровождается
Нарушений походки, памяти
Настроение
спокойное
ровное
неустойчивое
возбужденное
подавленное
наличие повышенной раздражительности и вспыльчивости
Потеря сознания, эпилептические приступы
Категория годности при первичной постановки на военный учет
Имеется ли отсрочка:
Отправить