Опросный лист призывника

Ваше ФИО

Ваш телефон

Дата рождения

Рост

Вес

Общее самочувствие:(выберите нужное)

слабость, недомогание,
быстрая утомляемость,
снижение работоспособности,
потливость (преимущественно днем или ночью),
зябкость, повышение температуры тела, ознобы, потоотделение.
наличие кожного зуда и высыпаний на теле и слизистых

Инфекционные заболевания:

Травмы (какие, когда):

Операции (какие, когда):

Заболевания глаз (выберите нужное):

снижение зрения
утомляемость
покраснение

Заболевания уха и сосцевидного отростка (выберите нужное):

понижение слуха,
воспалительные болезни хронические/острые
травмы

Дыхательная система

Дыхание через нос

свободное

затрудненное

Выделения из носа:

обильные
необильные
носовые кровотечения

Нарушение обоняния

Да

Нет

Кашель:

постоянный

периодический

приступообразный

Время и условия появления кашля:

утром
вечером
ночью
в связи с определенным положением тела
при глубоком вдохе
при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды сухой
с выделением мокроты

Мокрота:

слизистая
слизисто-гнойная
гнойная
кровохарканье
легочное кровотечение (прожилки крови в мокроте или выделение чистой)

Одышка

постоянная

приступообразная

в покое

при нагрузке

Зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов:

При наличии удушья описывается его характер:

Боли в грудной клетке

тупые
острые
ноющие
колющие

Аллергия: (указать на что, когда)

Сердечно-сосудистая система(нужное подчеркнуть) :

Ощущение перебоев сердца и сердцебиений:

постоянно

приступами

Условия появления

Чем сопровождается сердцебиение

одышкой
болями в области сердца

Отеки:

постоянные

периодические

Преимущественная локализация

Время и условия их появления

Признаки недостаточности периферического кровообращения:

наличие болей в икроножных мышцах при ходьбе (синдром перемежающейся хромоты)
ощущения «мертвого пальца»

Система пищеварения

Аппетит

хороший
пониженный
удовлетворительный
извращенный

Насыщаемость

нормальная

быстрая

постоянное ощущение голода

Наличие жажды и сухости во рту

Да

Нет

Отклонения жевательной функции

Наличие неприятного вкуса во рту и неприятного запаха изо рта, нарушение вкуса

Глотание, прохождение пищи по пищеводу

не нарушено

болезненное

затрудненное

Диспепсические проявления

тошнота
отрыжка съеденной пищей
изжога
рвота

Боли в животе и их локализация:

эпигастральная (область желудка)
подреберье
подвздошная область
иррадиация в спину
иррадиация в плечо и надплечье
иррадиация в лопатку
иррадиация в паховую область
иррадиация в крестец, ногу

Длительность

постоянная

приступообразная

Характер боли

острая
тупая
ноющая
режущая
в виде нестерпимых жестоких приступов
напоминающая «удар кинжалом»
опоясывающая
ограниченная
разлитая

Связь боли с приемом пищи и характером пищи

Не сопровождается ли боль в животе

Характер стула:

регулярный
нерегулярный
самостоятельный
после лечебных мероприятий (применения слабительных: клизм / лекарств)

Цвет кала:

коричневый
черный (дегтеобразный)
с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними)

Система мочеотделения

Характер мочеиспусканий:

Прозрачность и цвет мочи:

соломенно-желтый
светлый
темный
цвет пива
цвет «мясных помоев»
наличие в моче кровяных сгустков
образовании осадка при стоянии мочи

Боли в пояснице:

острые
тупые
приступообразные
иррадиация в живот по ходу мочеточника
иррадиация в пах и наружные половые органы
иррадиация в ногу

Появление во время болей позывов на мочеиспускание

Да

Нет

Опорно-двигательный аппарат

Боли в суставах, костях конечностей

Наличие утренней скованности в суставах

Нарушение подвижности суставов

тугоподвижность

ограничение амплитуды

полное отсутствие подвижности

Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры

Боли и затруднение движений в позвоночнике

Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды

Имеется ли уменьшение мышечной силы

Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног

Эндокринная система

Изменение массы тела:

Появление изменений со стороны кожи

Изменения волосяного покрова

Нервная система:

Головные боли

Чем сопровождается

Нарушений походки, памяти

Настроение

спокойное
ровное
неустойчивое
возбужденное
подавленное
наличие повышенной раздражительности и вспыльчивости

Потеря сознания, эпилептические приступы

Категория годности при первичной постановки на военный учет

Имеется ли отсрочка: