Опросный лист призывника

Общее самочувствие:(выберите нужное)

слабость, недомогание,

быстрая утомляемость,

снижение работоспособности,

потливость (преимущественно днем или ночью),

зябкость, повышение температуры тела, ознобы, потоотделение.

наличие кожного зуда и высыпаний на теле и слизистых

Инфекционные заболевания:

Травмы (какие, когда):

Операции (какие, когда):

Заболевания глаз (выберите нужное):

снижение зрения

утомляемость

покраснение

Заболевания уха и сосцевидного отростка (выберите нужное):

понижение слуха,

воспалительные болезни хронические/острые

травмы

Дыхательная система

Дыхание через нос

свободное

затрудненное

Выделения из носа:

обильные

необильные

носовые кровотечения

Нарушение обоняния

Да

Нет

Кашель:

постоянный

периодический

приступообразный

Время и условия появления кашля:

утром

вечером

ночью

в связи с определенным положением тела

при глубоком вдохе

при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды сухой

с выделением мокроты

Мокрота:

слизистая

слизисто-гнойная

гнойная

кровохарканье

легочное кровотечение (прожилки крови в мокроте или выделение чистой)

Одышка

постоянная

приступообразная

в покое

при нагрузке

Зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов:

При наличии удушья описывается его характер:

Боли в грудной клетке

тупые

острые

ноющие

колющие

Аллергия: (указать на что, когда)

Сердечно-сосудистая система(нужное подчеркнуть) :

Ощущение перебоев сердца и сердцебиений:

постоянно

приступами

Условия появления

Чем сопровождается сердцебиение

одышкой

болями в области сердца

Отеки:

постоянные

периодические

Преимущественная локализация

Время и условия их появления

Признаки недостаточности периферического кровообращения:

наличие болей в икроножных мышцах при ходьбе (синдром перемежающейся хромоты)

ощущения «мертвого пальца»

Система пищеварения

Аппетит

хороший

пониженный

удовлетворительный

извращенный

Насыщаемость

нормальная

быстрая

постоянное ощущение голода

Наличие жажды и сухости во рту

Да

Нет

Отклонения жевательной функции

Наличие неприятного вкуса во рту и неприятного запаха изо рта, нарушение вкуса

Глотание, прохождение пищи по пищеводу

не нарушено

болезненное

затрудненное

Диспепсические проявления

тошнота

отрыжка съеденной пищей

изжога

рвота

Боли в животе и их локализация:

эпигастральная (область желудка)

подреберье

подвздошная область

иррадиация в спину

иррадиация в плечо и надплечье

иррадиация в лопатку

иррадиация в паховую область

иррадиация в крестец, ногу

Длительность

постоянная

приступообразная

Характер боли

Связь боли с приемом пищи и характером пищи

Не сопровождается ли боль в животе

Характер стула:

регулярный

нерегулярный

самостоятельный

после лечебных мероприятий (применения слабительных: клизм / лекарств)

Цвет кала:

коричневый

черный (дегтеобразный)

с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними)

Система мочеотделения

Характер мочеиспусканий:

Прозрачность и цвет мочи:

соломенно-желтый

светлый

темный

цвет пива

цвет «мясных помоев»

наличие в моче кровяных сгустков

образовании осадка при стоянии мочи

Боли в пояснице:

острые

тупые

приступообразные

иррадиация в живот по ходу мочеточника

иррадиация в пах и наружные половые органы

иррадиация в ногу

Появление во время болей позывов на мочеиспускание

Да

Нет

Опорно-двигательный аппарат

Боли в суставах, костях конечностей

Наличие утренней скованности в суставах

Нарушение подвижности суставов

тугоподвижность

ограничение амплитуды

полное отсутствие подвижности

Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры

Боли и затруднение движений в позвоночнике

Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды

Имеется ли уменьшение мышечной силы

Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног

Эндокринная система

Изменение массы тела:

Появление изменений со стороны кожи

Изменения волосяного покрова

Нервная система:

Головные боли

Чем сопровождается

Нарушений походки, памяти

Настроение

спокойное

ровное

неустойчивое

возбужденное

подавленное

наличие повышенной раздражительности и вспыльчивости

Потеря сознания, эпилептические приступы

Категория годности при первичной постановки на военный учет